Så funkar NT-rådet
Vid införandet av nya läkemedel i Sverige finns det främst tre aktörer att hålla ordning på: Läkemedelsverket, TLV och NT-rådet. De fyller olika funktioner i en behandlings väg till patienterna.
Läkemedelsverket och dess EU-motsvarighet EMA är de som godkänner att ett läkemedel alls får användas, att det har avsedd effekt och att det uppfyller säkerhetskraven. TLV i sin tur gör en hälsoekonomisk utvärdering, utifrån prissättningen. De avgör också om en behandling ska få komma in i förmånssystemet.
Och så har vi NT-rådet, som ska vägleda regionernas användning av nya läkemedel.
– Vården har ansvaret att använda rätt läkemedel i rätt situation för rätt patienter. NT-rådet skapades för att regionerna såg att det är viktigt att de nationellt gör lika och att vi får en rättvis och jämlik vård. Vi ska prioritera de läkemedel som är viktigt att de introduceras, säger Gerd Lärfars, chef för läkemedelsenheten på Region Stockholm, och ordförande både i regionens läkemedelskommitté och i NT-rådet.
NT-rådet är med andra ord en samarbetsorganisation mellan regionerna. Man bildades 2014 för att underlätta ett ordnat införande av nya terapier, och är en slags utveckling av NLT-gruppen som bildades 2009.
I läkemedelssamarbetet mellan regionerna lägger man stor energi på horisontspaning för att hålla koll på de nya läkemedel som är på väg att få ett godkännande. Rådets stora nätverk av specialister är tidigt involverade för att bedöma värdet av nya behandlingar. Den största delen av läkemedlen som blir godkända av Läkemedelsverket går in i TLV:s förmånssystem, och de behöver oftast inte utvärderas av NT-rådet, som i stället koncentrerar sig på de läkemedel som används i behandlingar på sjukhusen.
– Av dem väljer vi ut sådana som bedöms få en stor inverkan på vården till ett nationellt ordnat införande och uppdrar åt TLV att göra hälsoekonomiska analyser, säger Gerd Lärfars.
I rådet sitter läkemedelsansvariga från sjukvårdsregionerna, som kan ge landstingens synpunkter på vilka läkemedel som bör utvärderas. Regionerna har också en gemensam avdelning för marknad och förhandling, som är representerad i NT-rådet, då priset i många fall kan vara avgörande för införandet.
– För många läkemedel behöver vi ett avtal för att det ska bli prismässigt acceptabelt, så vi har många förhandlingar och har skrivit ett sextiotal avtal. Tyvärr innebär alla dessa sekretessbelagda avtal bristande transparens vad gäller det faktiska priset på ett läkemedel, och vi skulle mycket hellre vilja se ett rimligare listpris. Ibland har vi också en uppföljningsdel, så att vi kan se hur ett läkemedel används och om det verkar ha rimliga effekter, säger Gerd Lärfars.
Dag Larsson är sakkunnig på Lif, och han är relativt nöjd med hur NT-rådet fungerar, men har heller inte svårt att peka ut brister i systemet.
– Från läkemedelsföretagens perspektiv tycker vi att det i grund och botten är bra med en process för ett ordnat införande. Vi följer det här och har genom åren framfört olika synpunkter, säger han.
Dag Larsson beskriver NT-rådets utveckling som en vinglig resa för företagen där man inte riktigt från början haft klara ramar för hur arbetet ska gå till. Från Lif:s håll har man också velat snabba upp processen, så att inte varje led behöver invänta varandra. Och här tycker Dag Larsson att det redan har hänt mycket.
– Men vi har steg som fortfarande fördröjer införandet. Ett exempel är när NT-rådet har gett en rekommendation och läkemedlet ska ut i vården. Där har man ju egentligen haft möjlighet ända sedan man gjorde sin horizon scan att förbereda vården på att läkemedlet kommer, men man når inte ut till dem.
Han ger ett exempel på en behandling mot ovarialcancer, där det tog mer än två år mellan den första och sista kliniken att börja använda läkemedlet.
– Då hade man ändå fått signal från företaget två år innan det regulatoriska godkännandet. Man måste så klart vara ödmjuk inför vårdens kompetensförsörjning, men det är ju lättare att ha kompetensen på plats om man kan planera i förväg.
– Så, på något sätt fungerar hela den här processen ganska bra, ända tills läkemedlet ska ut i vården, säger Dag Larsson.
Gerd Lärfars håller med om att det i vissa fall kan ta tid för en behandling att verkligen ta det sista steget och nå ut till patienterna. Enligt henne behöver man se från fall till fall vad som bromsar. Det kan till exempel handla om att man behöver bygga upp nya strukturer inom vården för att alls kunna få rätt diagnostik.
– Det är en väg att gå innan man vet hur man ska börja använda vissa läkemedel. Nu kommer till exempel gen- och stamcellsterapier, som är väldigt avancerade behandlingar, och som kräver mycket av vården för att komma i bruk.
Läkemedelsutredaren Toivo Heinsoo föreslår i sitt betänkande att NT-rådets uppgifter i stället borde skötas av en myndighet, och det är något som Lif ställer sig bakom, inte minst med tanke på att juridiken skulle kunna bli klarare.
– För statens myndigheter gäller ju de förvaltningsrättsliga förutsättningarna. Landstingen är också myndigheter och har att förhålla sig till lagstiftningen, men detta är en frivillig sammanslutning mellan landsting, och därför gäller inte förvaltningslagen. Det betyder att det saknas instanser för att klaga, och det finns ingen verklig transparens i processerna, säger Dag Larsson.
Här finns en klar risk för att olika läkemedel får olika behandling och framför allt skulle det kunna påverka urvalet av terapier som får en djupare analys av NT-rådet, när läkemedel sovras bort i ett tidigt skede i dag.
Ur Gerd Lärfars perspektiv finns det både för- och nackdelar med att föra över NT-rådets funktioner på en myndighet. De formella kraven på verksamheten vore bra, men regionerna är också oroliga för att uppdraget skulle förändras och förlora det som är viktigt för landstingen.
– Det finns en risk att NT-rådet skulle få hantera läkemedel som regionerna inte skulle prioritera. En styrka som vi har med dagens system är att det är regionerna själva som nominerar läkemedel för utvärdering av NT-rådet, och det innebär att arbetet drivs av regionernas intresse. Dessutom tar vi även upp nya indikationer, som kan vara minst lika viktiga för vården, och detta lyfts inte alls i utredningen, säger hon.
Just NT-rådets kostnadseffektivitet talar emot ett politiskt beslut om en myndighetsfunktion. Verksamheten drar nytta av nätverk av specialister, där en myndighet förmodligen skulle behöva bygga en centraliserad organisation i stället. Och Gerd Lärfars menar att man efter sina fem första år har utvecklat sin arbetsmetod.
– I den nya nationella kunskapsstyrningen är det ju landstingen som själva vill samordna sig och arbeta gemensamt för att tillsammans kunna göra vården bättre. Men det krävs tålamod och långsiktighet för att hitta de rätta formerna, precis som NT-rådet har börjat göra nu, säger hon.