”Vi befinner oss i en brytpunkt”
I september blev Vitrakvi (larotrectinib) det första tumöragnostiska cancerläkemedlet att godkännas i EU. Att behandlingen är tumöragnostisk innebär att godkännandet inte baseras på cancerformen eller var i kroppen cancern startat. Istället är läkemedlet avsett för solida tumörer med förändringar i den gen som kodar för neurotrofiskt tropomysinreceptorkinas, NTRK. I sitt friska tillstånd spelar NTRK en viktig roll i nervsystemet, särskilt under utvecklingen
– Vi har sett att NTRK-genen kan fusionera med ett 70-tal olika partnergener. Dessa fusioner ger upphov till proteiner som driver cellproliferationen. Ju större tumören blir desto fler mutationer tillkommer men cancer med NTRK-mutation startas alltid av just den, berättar Christina Svahn, Brand Manager Oncology på Bayer, som utvecklat Vitrakvi, till Life Science Sweden med Kemivärlden.
– NTRK-fusioner finns hos många olika solida tumörer. De harrapporterats i ett 30-tal cancerformer och hos vissa är de extra starkt drivande, till exempel vid infantil fibrosarkom och sekretorisk bröstcancer, tillägger hon.
Godkännandet från EMA kom som sagt i september, nästan ett år efter att amerikanska FDA gav grönt ljus i november 2018. I båda fall baseras besluten på resultat från fas I/ II-studier, vilket självfallet medförde andra betänkligheter än när fas III-data finns.
– Vi uppskattar att NTRK-fusion finns hos ungefär en procent av alla solida tumörer, men det är i dagsläget bara de patienter där det finns många frågetecken som testas för detta. Eftersom så få patienter diagnosticeras med NTRK-positiv cancer blir det svårt att genomföra kliniska prövningar. Vi räknade ut att om man ställt samma krav på fas III-data som vanligt så hade dessa studier tagit cirka 20 år. Därför ansökte vi om godkännande redan efter fas II. EMA och FDA krävde då bevis på att NTRK verkligen driver cancern och att behandlingen hade en bra säkerhetsprofil, berättar Christina Svahn.
I USA baserades godkännandet på 55 patienter och i EU på 102. Bayer beslutade tidigt att inte ta med en placebogrupp.
– Eftersom effekten var så pass stark insåg vi att det skulle vara oetiskt att ha en placebogrupp så vi tog inte med det i studiedesignen. Det gav såklart upphov till frågor från myndigheterna men de hade en viss vana av detta från studier på sällsynta sjukdomar som saknar annan behandling.
Vitrakvi administreras som en peroral lösning morgon och kväll. Godkännandet gäller behandling av NTRK-positiva, solida tumörer hos vuxna och barn.
– Det är väldigt ovanligt att få godkänt för behandling av både barn och vuxna samtidigt– vanligtvis krävs mycket mer data för att få behandla barn – men vi hade solida data både gällande effekt och biverkningar, säger Christina Svahn.
– Nu har vi ett krav på oss från EMA om att följa de patienter som behandlats med Vitrakvi mycket noggrant i riktiga livet, med särskilt fokus på de biverkningar som behandlingen ger upphov till. Vi kommer att följa dem i minst fem år efter avslutad behandling.
Bayer jobbar nu på att få subvention för Vitrakvi från TLV.
Kommer efterföljare
Larotrectinib utvecklades av det amerikanska bolaget Loxo, som nu är uppköpta av läkemedelsjätten Eli Lilly. Bayer köpte projektet tillsammans med en substans som designats för att användas som behandling av patienter som utvecklat resistens.
– Det är en annan NTRK-specifik substans för de patienter som inte längre svarar på larotrectinib. Den utvärderas nu i en klinisk fas I/II-studie som genomförs i Danmark men det tar lång tid att rekrytera patienter eftersom det är så få som hunnit utveckla resistens.
Mer gensekvensering i framtiden
Den nya generationens gensekvensering, NGS, har lett till ökade kunskaper om vilka gener som driver cancer och Christina Svahn är övertygad om att genetiska analyser i framtiden kommer att bli standard vid diagnosticeringen av cancerpatienter och att tumöragnostiska läkemedel kommer att bli allt vanligare som behandlingsform.
– Vi testar redan nu många cancerformer för genförändringar för att skräddarsy behandlingarna. Ett exempel är att man testar all bröstcancer för BRCA och HER , samt utreder om den är östrogenberoende. I framtiden är jag övertygad om att detta kommer att bli helt standardiserat och att alla cancerpatienter kommer testas.
– Vi befinner oss nu i en brytpunkt där vi går från att tala om lungcancer eller bröstcancer till att istället fokusera på cancercellernas profil, exempelvis NTRK-cancer.