Lång väg till säkra barnläkemedel
Det är snart nio år sedan EUs barnförordning trädde i kraft och ökad kunskap om barn och läkemedel är sedan länge en prioriterad regeringsfråga. Ändå är nära hälften av alla läkemedel som ges till barn på svenska sjukhus fortfarande inte godkända för barn och antalet kliniska prövningar har inte heller ökat.
- Kliniska prövningar på barn är ett extremt eftersatt område, säger Estelle Naumburg, barnläkare, kardiolog och ordförande för Barnläkarföreningens nybildade intressegrupp Bol, Barn och Läkemedel.
Gruppen bildades i april i år, med flera syften.
- Dels ska vi verka som remissinstans och kunna uttala oss i regeringsfrågor som rör läkemedel till barn. Sen ska vi utbilda och sprida kunskap om ämnet. Sist ska vi driva ett nationellt nätverk som samlar kunskapen och underlättar för att få till kliniska prövningar.
I höstas grundade Bol det nationella nätverket Swepedmed. Förlagan är Finpedmed, som samlar den kliniska forskningen kring läkemedel på barn i Finland.
- Vi har tack och lov inte så många sjuka barn. Men det gör att läkemedelsbolagen och forskarna har svårt att rekrytera patienter till kliniska studier.
- Tanken är att vi genom Swepedmed ska bygga ett nationellt, nordiskt och europeiskt nätverk och få till fler kliniska prövningar med patienter från olika sjukhus och länder.
Nu är målet att hitta finansiering.
- Vi har precis dragit igång, nu behöver vi cirka två miljoner kronor om året för att bygga upp administration och kunna anställa en barnläkare, så att vi slipper att jobba med detta på fritiden. Men än så länge har vi inte fått några klara besked.
Swepedmed har redan fått två förfrågningar om läkemedelsprövningar på barn som skickats vidare till forskare och klinikchefer.
- Det visar att behovet är stort, inte minst från läkemedelsbolagen.
Att så få läkemedel finns godkända på barn eller i anpassade beredningar innebär enligt Estelle Naumburg flera problem och risker.
- Barn har olika metabolism och bryter ned läkemedel på olika sätt och det skiljer sig väldigt mycket mellan olika åldrar. Ett barn reagerar generellt väldigt annorlunda på läkemedel än en 50-årig man. Men de allra flesta kliniska prövningar görs på vuxna män.
Vården har genom åren byggt upp evidensbaserad kunskap, både lokalt och till viss del nationellt, kring medicinsk behandling av barn. Ett exempel är ePed (Erfarenhets och Evidensbaserad Databas för Barnläkemedel) som utvecklats på Astrid Lindgrens barnsjukhus.
- De har gjort ett fantastiskt arbete med ePed, databasen görs nu tillgänglig nationellt så att fler kan ta del av kunskapen och bidra.
Men det saknas ändå kliniska studier som tar fram säkra doser, behandlingar och kunskap om de långtgående effekterna av behandlingarna, menar Estelle Naumburg.
- Problemet är inte att vi inte behandlar barnen, det är att vi inte vet vad vi håller på med. Vi tvingas använda läkemedel som inte är godkända och bereda och dosera efter egen erfarenhet, där vi inte har någon uppfattning om vilka biverkningar detta kan ge.
Riskerna finns både i själva användningen av icke godkända läkemedel och i dosering, beredning och behandling.
- Vi kan till exempel tvingas ge läkemedel som är tänkta för intravenöst bruk genom munnen, eller så delas tabletter som inte är godkända för delning, trots att tabletten kanske till och med har en skåra.
- Det blir lite “Doktor Karlsson har testat det här och det funkade bra”.
Den stora risken är okända biverkningar.
- Det mest kända exemplet är ju neurosedynskandalen på 60-talet, där barn föddes utan armar. Det är kanske ett extremt exempel, men sanningen är att vi inte vet vad vi gör. Vi känner till exempel inte till de långtgående effekterna av att tonårsflickor äter p-piller, och har ingen vetenskaplig uppfattning om biverkningar. Kunskapsbristen är ett jätteproblem.
Bakgrunden till att det har utförts så få kliniska studier på barn är att man historiskt har haft en annan etisk syn på barn och kliniska studier.
- Förr tyckte man det var oetiskt att testa läkemedel på barn, nu tycker man att det är oetiskt att inte göra det, säger Magnus Ruth, tillförordnad verksamhetschef på Gothia Forum.
I Sverige finns det få forskningscenter som är inriktade på pedriatrisk forskning.
- Att få till fler kliniska studier är oerhört väsentligt för barns hälsa.
I slutet av året öppnar Gothia Forum ett nytt kliniskt forskningscentrum för barn tillsammans med Sahlgrenska universitetssjukhuset, under namnet Pediatric Clinical Research Center, PCRC. Just nu pågår rekrytering av en projektledare.
- Vi kommer att börja i ganska liten skala med en läkare och ett par sköterskor och sedan växa organiskt.
PCRC ska bedriva klinisk forskning i fas 1-4 inom flera områden, bland annat kring onkologiska och metabola sjukdomsbehandlingar. Målsättningen är att utföra fem kliniska studier under år 2016.
- Det är målet, lite beroende på hur rekryteringen går och om vi får tag på lämpliga lokaler och så vidare.
Den stora utmaningen för att öka den kliniska forskningen är att lyckas rekrytera patienter, menar Magnus Ruth.
- Det är en fråga om att skapa trygghet och kunna förklara nyttan för barn och föräldrar.
Den 26 januari 2007 trädde EUs nya barnförordning Pediatric Regulation, EG 901/2006, i kraft. Regelverket är komplicerat men grundsyftet är enkelt: säkrare läkemedel för barn.
- Reglerna innebär bland annat att alla nya läkemedel som är aktuella att användas på barn ska testas och godkännas, säger Ninna Gullberg, specialistläkare på Läkemedelsverket.
Lagen innehåller undantag , där prövningen på barn inte får fördröja godkännandeprocessen för behandling av vuxna. Det är inte heller alla läkemedel som behöver barnprövas, detta avgörs av Paediatric Committee, PDCO.
- Vissa läkemedel är ju inte intressanta för barn, som läkemedel mot åldersrelaterade sjukdomar, till exempel demens.
Lagen är tvingande för alla nya läkemedel och omformuleringar av läkemedel, men är frivillig för redan godkända preparat och formuleringar.
- Tyvärr är incitamenten inte särskilt bra för att testa redan godkända läkemedel. Det finns vissa fördelar, som sju års utökat dataskydd och ett halvårs förlängd patenttid. Men det är tyvärr ganska få läkemedel som prövas.
En översyn som gjordes 2008 visade att häften av de läkemedel som gavs till barn på sjukhus inte var testade specifikt för barn.
- Eftersom det inte godkänts något stort antal nya läkemedel för barn sedan dess har bilden antagligen inte ändrats särskilt mycket, säger Ninna Gullberg.
För spädbarn och neonatalvård var siffran 70 procent.
- Barn har en helt annan metabolism än vuxna. Särskilt stor skillnad är det för mycket små barn, som spädbarn och för tidigt födda. Och där är kunskapen allra minst.
Men bara för att det inte finns formella godkännanden betyder det inte att kunskapen inte finns, menar Ninna Gullberg.
- Vården har byggt upp stor evidensbaserad erfarenhet kring hur olika läkemedel och behandlingar fungerar för barn, även om den vetenskapliga dokumentationen kan vara otillräcklig eller inte insamlad. Men den kunskap som finns behöver samlas in och göras tillgänglig, till exempel via ePed.
Sedan barnförordningen trädde i kraft har antalet kliniska prövningar på barn fördubblats i Europa, från cirka 630 prövningar per år under 2005-2006, till över 1 400 prövningar år 2015.
Men i Sverige har det inte hänt mycket. Här har mellan 25 och 50 kliniska prövningar på barn utförts per år de senaste tio åren, ingen ökning går att skönja av statistiken.
- Det har inte ökat, men å andra sidan har antalet kliniska prövningar minskat totalt sett i Sverige de senaste åren, säger Christina Gustafsson, gruppchef för Kliniska prövningsenheten på Läkemedelsverket.
De senaste tio åren har det totala antalet ansökningar om kliniska prövningar minskat från omkring 400 ansökningar per år innan 2008 till bara 209 ansökningar hittills 2015.
- Det blev ett stort tapp omkring 2010, bland annat på grund av Astrazenecas nedläggningar. Sedan har det planat ut lite, säger Christina Gustafsson.
- Vår prognos för 2015 är att vi kommer hamna på ungefär samma siffra som 2014, då vi fick 274 ansökningar totalt. Med det i åtanke är det kanske bra att antalet kliniska prövningar på barn stått stilla de senaste åren.
